第二章 藥物管理案例研究

在這一章節中，我們將透過一些案例研究討論以下項目的藥物管理：

常見的藥物問題 不良藥物反應（ADRs） 藥物與藥物相互作用（可以是藥物動力學或藥物效力學） 改善藥物方案和依從性的策略 院舍的藥物失誤 在認知障礙症病人中藥物管理的考慮

讓我們開始吧！

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常見的藥物問題

不良藥物反應（ADRs）

案例1

• 一位74歲女士，獨居，由女傭照顧。
• 病史：長期失眠、高血壓、高血脂、輕微中風。
• 因尿道感染伴隨發燒入院。
• 檢查：白細胞23，肌酸酐140（基線90），尿液種菌培養出大腸桿菌。
• 醫囑：開始使用Augmentin IV、禁食、停止所有口服藥物。
• 第2天退燒。

然而，這位女士在入院第3天出現急性混亂（譫妄）。

• 進一步評估：無中樞神經系統體徵，無頸部僵硬。
• 廣泛的檢查基本上正常。
  • 頭部CT正常
  • 血液檢查–白細胞下降到10
  • 肌酸酐100
• 用藥史：
  • Amlodipine 10毫克每天
  • Lipitor 10毫克每天
  • Aspirin 80毫克每天
  • 10年來每晚服用15片非處方的Zopiclone
  • 銀杏
• 沒有服用中藥。

你能猜到原因嗎？

答案是 Zopiclone 戒斷症狀。

• 診斷：Zopiclone戒斷症狀，伴有譫妄。
• 治療：恢復使用Zopiclone並逐漸減量 ➜ 譫妄消退。

進一步的資訊：

需要學到的知識

• 小心留意用藥史。
• 如果突然停止某些藥物（例如對中樞神經系統起作用的藥物），可能會出現戒斷症狀。
• 需要高度懷疑。

案例2

• 一位90歲女士，臥床，日常生活能力依賴，臨床衰弱指標7分。
• 病史：髖部骨折和椎骨塌陷的病史、食道炎和裂孔疝氣、認知障礙症。
• 用藥史：
  • Denosumab每6個月一次皮下注射
  • Calcichew每天1片
  • Lansoprazole每天15毫克
  • Senokot每天15毫克晚上需要時服
• 因尿道感染入院。
• 用抗生素治療，但出現併發嘔吐出咖啡狀物 ➜ Lansoprazole增至每天30毫克。
• 出現便秘 ➜ 停止Calcichew。
• 出院後：
  • Lanzoprazole每天30毫克
  • Senokot每天15毫克晚上需要時服
  • Denosumab每6個月一次皮下注射
• 複診：
  • 她沒有呻訴不適。
  • 到了下一次複診，需要再次檢查肝腎功能和骨代謝。

• 診斷：接受Denosumab注射的病人由於腎功能受損並停止鈣補充劑而引起的低鈣血症。

需要學到的知識

Denosumab和低鈣血症

• 低鈣血症是Denosumab的一種已知副作用。
  • Denosumab通過抑制破骨細胞對骨鈣的再吸收，減少從骨骼進入血流的鈣，從而引起低鈣血症。
  • 風險因素：
    • 腎功能損害
    • 維生素D缺乏
    • 缺乏預防性鈣和/或維生素D補充

案例3

• 78歲男性。
• 過去的健康狀況：前列腺增生、高血壓、糖尿病。
• 用藥史：
  • Terazosin
  • Amlodipine
  • Metformin
• 患有流感，伴有咳嗽、發燒、鼻塞、流鼻涕。
• 看過家庭醫生 ➜ 給予Panadol、Piriton、鼻腔擴張藥。
• 出現腹脹和排尿困難已一天，持續少量尿液漏出。
• 診斷：急性尿潴留伴有溢出性尿失禁，但為什麼？
• 原因：最近使用抗組織胺和鼻腔擴張劑。

需要學到的知識

重要的藥物與疾病相互作用的例子

案例4

• 76歲的女士因高尿酸血症從門診部醫生那裡領取了Allopurinol（別嘌醇）的處方。
• 然而，她在服用該藥物一個月後開始出現嚴重的副作用，包括頭部腫脹、發燒和過敏反應，如皮疹。
• 最終惡化為「毒性表皮壞死」，皮膚潰爛，猶如嚴重燒傷。
• 兩個月後病逝。

你可以閱讀此本地的新聞以供參考。

需要學到的知識

• Carbamazepine (Tegretol) - 另一種在處方前也需要檢查HLA的藥物。
  • 美國食品藥物管理局（FDA）建議所有亞洲人服用卡馬西平應檢查HLA 1502，因為有引起史蒂芬強森症候群（SJS）和毒性表皮壞死（TEN）風險。

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藥物與藥物相互作用
（可以是藥物動力學或藥物效力學）

藥物動力學性質的藥物與藥物相互作用

• 一種藥物對另一種藥物的吸收、分佈、代謝或排出的影響。
• 相互作用 → 改變血清藥物濃度 → 改變臨床反應。
• 最頻繁的藥代動力學藥物與藥物相互作用涉及肝臟經Cytochrome P450（CYP）的多種異構酶和藥物運輸蛋白，例如P-糖蛋白。

影響肝臟細胞色素P450異構酶的藥物

通過其他藥物誘導一種藥物的代謝

通過其他藥物抑制一種藥物的代謝

案例1

• 60歲女士。
• 病史：雙瓣膜替換，多年來一直服用華法林，心臟科醫生的目標是凝血指數在2.5到3之間。
• 用藥史：Lasix，Slow K，Diltiazem
• 出現喉嚨痛兩天，扁桃腺上有濃濃的白色分泌物，發燒。
• 看過GP ➜ 給予Paracetamol，止咳藥水，azithromycin– 5天療程。
• 第二天早上發現有鼻出血和瘀傷。

你知道為什麼嗎？

• 血液檢驗：
  • INR >5
  • 血小板數量正常
  • 血紅蛋白由12下降到9 g/dl
• 診斷：Macrolides antibiotics與Warfarin之間的藥物相互作用導致華法林藥效過量。

需要學到的知識

Warfarin和Macrolides antibiotics

• Macrolides antibiotics的例子包括（azithromycin、clarithromycin和erythromycin）。
• Macrolides antibiotics會降低Warfarin的代謝和清除能力，導致Warfarin水平和藥效上升，引致出血。

案例2

• 70歲男性。
• 已知高血壓、冠心病、糖尿病和腎功能受損（肌酸酐基準值約100）。
• 因心臟衰竭入院。
• 檢查結果：
  • BNP 5000
  • 超聲心動圖顯示心衰（射血分數35%）。
• 接受Lasix、Slow K、Acertil、Aldactone、 Metaprolol Zok和 Aspirin治療。
• 3天後出院，3週後在門診複診。
• 病人沒有任何不適。
• 重複進行血液檢驗，顯示血鉀值6.5，肌酸酐120（血液檢驗未溶血）。
• 心電圖顯示突出的T波。





• 診斷和治療：
  • Aldactone和ACE抑制劑之間的相互作用。
  • Slow K補充劑 ➜ 導致嚴重高血鉀。
• 病人被緊急入院以糾正高血鉀。

需要學習的知識

ACE抑制劑和Aldactone

• ACE抑制劑（例如Acertil、Lisinopril、Ramipril、Enalapril等）與Spironolactone（Aldactone）之間存在相互作用。
• 兩者都具有增加血鉀的效果。
• 因此，在一起使用時，可能會出現非常高的血鉀水平。
• 需要密切監測血鉀值。

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改善藥物方案和依從性的策略

案例1

• 80歲男性，使用拐杖行走，獨居。
• 病史：高血壓、高血脂、認知障礙症、糖尿病、帕金森症、前列腺增生。
• 就診於不同的私家醫生，使用藥物如下：
  • Aspirin 80毫克，每日一次
  • Diamicron 早上服80毫克，晚上服40毫克
  • Metformin 250毫克，每日三次
  • Amlodipine 5毫克，每日兩次
  • Prazosin 1毫克，每日三次
  • Sinemet 25/100，每日四次半粒
  • Artane 1毫克，每日兩次
  • Lipitor 10毫克，睡前服用
• 病人因高血糖（血糖測試>20）、倦怠和多尿入院。
• 血液檢驗顯示糖化血紅蛋白9.5％，空腹血糖12。
• 病人說他經常忘記服藥，尤其是那些需要每天服用超過兩次的藥物。
• 他的認知功能很差，MoCA得分為5/30（認知障礙症範圍）。
• 沒有人可以監督他服藥。
• 向老人科醫生進行了諮詢。

如果您是老人科醫生，您會採取什麼行動：
讓我們考慮藥物檢討以簡化藥物治療、轉介社區服務和使用藥物工具！

• 進行藥物檢討，將服藥次數限制在每天一次和每天兩次。
  如何修改藥物治療方案以提高依從性的例子：
  

  

• 病人被轉介至支援長者離院綜合服務（ICDS）計劃，由個案經理進行家訪，以監測他的服藥依從性。
• ICDS個案經理為病人提供藥盒，以增強依從性。

➜ 病人的服藥依從性得到改善，糖尿病控制也變得令人滿意。

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院舍的藥物失誤

案例1

• 90歲的女士，臥床，沒有親屬，居住在一家沒有社區老人評估小組（CGAT）的小型私人安老院。
• 病史：腦中風合併血管性認知障礙症、高血壓、腎功能損害，但沒有糖尿病病史。
• 臨床衰弱指標8分。
• 吞咽困難，需要食用糊狀食物。
• 因低血糖被送往急症醫院（救護車上的血糖指數為1.5）。
• 立即給予D50注射劑，並在病房內維持葡萄糖輸注以保持正常血糖水平3天。
• 毒理學檢測顯示血液中存在 gliclazide（Diamicron）。
• 再次審查病史 - 病人沒有糖尿病，也沒有服用任何糖尿病藥物。
• 安老院中有其他病人正在使用糖尿病藥物，但他們不是她的室友。
• 安老院工作人員否認給予該病人錯誤的藥物。

你能猜到出現什麼問題嗎？

• 經過徹底調查後的結果：
  • 安老院中用於研磨藥片的研缽受到了污染
    

    
    研磨藥片的研缽

  • 很可能在研缽上留下了屬於其他院友的Diamicron殘留物。當工作人員研磨該院友的藥片時，藥物被前一院友的Diamicron殘留物污染。
  • 由於該院友食欲不振，少量Diamicron就可能導致明顯的低血糖！
  • 低血糖通常需要至少幾天才能改善，因為Diamicron在腎功能受損的老年病人中的半衰期較長。
• 病人低血糖在醫院住了3天後最終緩解，出院返回安老院。
• CGAT護士對安老院的員工實施了審查並建議：
  • 購買更多的研缽，以確保每位院友都有自己的研缽。
  • 在研磨藥物時使用紙張固定藥物，以把研缽的污染減至最低。員工必須確保在研磨其他院友的藥片之前，研缽上沒有藥物殘留。
• 結果
  • 在該安老院中不再發生藥物污染事件。
  • 將經驗與其他RCHE分享，以避免在其他安老院中發生類似的錯誤。

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在認知障礙症病人的醫藥管理中的考慮

案例1

• 一位90歲的女士患有晚期認知障礙症、BPSD和妄想。她總是認為她的女兒想毒死她，因此拒絕服用口服藥物。她患有帕金森症和阿爾茨海默症。她服用Sinemet 25/100毫克半片，每天兩次，以及每天5毫克的donepezil。
• 與老人科醫生討論後，
  • 口服Sinemet和donepezil停止了。
  • PD藥物更換為每天一次的rotigotine藥貼。
  • Donepezil更換為每天一次的rivastigmine藥貼。
• 病人接受了藥貼的使用，沒有藥物不依從性。這也減輕了照顧者的壓力，因為女兒不需要費力地給病人服用口服藥物。

處理認知障礙症需要學習的知識：

• 我們需要瞭解每位認知障礙症病人的情況。
• 針對這些病人的藥物管理問題需要個性化的方法。
• 如果病人適用，可以利用藥貼途徑。

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參考資料

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- 第二章完結 -

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第三章 藥物安全

以下影片是有關藥物使用的基本知識。你以前是否有這樣的疑問？

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3. 認識藥物標籤


4. 怎樣才是空肚服藥？


5. 全部藥物都可以被切細或磨碎？


6. 忘記吃藥怎麼辦？


7. 食藥要戒口嗎？


8. 消炎藥等於抗生素？


9. 購買藥物注意事項


10. 食得越多保健品越好？

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藥物的正確存放

一般來說，

• 將藥物存放在陰涼乾燥的地方，遠離直射陽光。
• 將藥物放在原本的容器中，以保持正確的標籤和劑量資訊。
• 不要將不同的藥物混合存放在同一個容器中。
• 將藥物放在兒童和寵物無法觸及的地方，以防止意外吞嚥。
• 不要將藥物存放在浴室或廚房中，因為那裡的溫度和濕度會波動。
• 不要將藥物放在汽車中。

1. 藥物要放雪櫃嗎

溫度考慮

• 一些藥物對溫度變化敏感；檢查標籤或諮詢你的藥劑師以瞭解特定的要求。
• 如有指示，應將藥物放入冰箱，但除非另有指定，不要冷凍。
• 極端的溫度（高溫和低溫）可能會影響藥物的穩定性。

➜ 不正確的存儲可能導致：喪失治療效果/不良反應。

光敏感藥物

• 光線可能會使一些藥物氧化、水解並失去功效。這種損失可以透過避免光線來大大減少。
• 例子：
  • 四環素類抗生素： 四環素類抗生素，包括多西環素和四環素，對光降解非常敏感。暴露於光線下，它們可能變得不太有效，使其難以治療感染。
  • 異維A酸： 異維A酸是治療嚴重痤瘡的藥物。它對光非常敏感，應該存放在黑暗的容器或包裝中，以防止降解。
  • 硝酸甘油： 硝酸甘油用於治療心絞痛（胸痛）和心臟疾病。它存放在黑暗的容器中，因為暴露於光線會使藥物失去功效。
• 光敏感藥物的存放建議
  • 遵循藥物標籤上提供的存儲指示。
  • 保持光敏感藥物在其原本的包裝中，因為它是設計用來保護它們避免暴露於光線。
  • 在陰涼、乾燥且黑暗的地方存放這些藥物。醫藥櫃或抽屜通常是一個合適的地方。
  • 如果懷疑光引起的分解，檢查藥物的外觀並諮詢你的藥劑師。

特定藥物的存放

• 胰島素：
  • 未開封的胰島素應存放在雪櫃中，直到過期日；
  • 開封的胰島素應存放在雪櫃或室溫下，在28天內使用。

• 眼藥水：
  • 存放在陰涼處，有些可能在開封後需要冷藏。

• 口服液體/藥水：
  • 有些可能需要冷藏；其他可以存放在室溫下。

• 吸入器：
  • 遠離直接熱源或陽光。

兒童安全用藥

• 使用兒童防護瓶蓋： 這些瓶蓋設計年幼的兒童難以打開，減少意外吞嚥的風險。
• 鎖定式藥物貯藏櫃： 考慮在家中安裝可鎖定的藥物貯藏櫃，特別是在浴室中。
• 高架或高處存放： 將藥物存放在高架或兒童難以觸及的地方。
• 教育兒童： 教育年長的兒童有關藥物的潛在危險，以及在未有監督下不服用藥物的重要性。

Reference: "Medicine Safety: A Key Part of Child-proofing Your Home", Safe Kids Worldwide 2019

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藥物的有效期限

影響藥物有效期的因素

• 化學穩定性： 藥物會隨著時間的推移而降解，這可能導致效力下降。這種降解受到活性成分的化學穩定性的影響。
• 包裝： 包裝的類型以及它的密封程度以避開濕氣、光線和空氣在保持藥物功效的時間上起著重要作用。
• 存儲條件： 藥物存儲在正確的狀況下更有可能保持更長的時間。暴露於高溫、濕度和光線可能會加速降解。

辨識過期藥物

• 檢查有效期限： 有效期限印在藥物包裝上。它表示製造商保證藥物完全有效和安全的日期。
• 觀察外觀變化： 一些藥物在過期時可能會變色、變質或散發異味。任何明顯的變化可能表明該藥物不再安全或有效。
• 諮詢藥劑師： 如果你對藥物的狀態不確定，請諮詢你的藥劑師。他們可以提供指導，並評估藥物是否仍然可以安全使用。

安全處理藥物

• 不要沖掉： 避免將藥物沖入馬桶或下水道。這可能會污染水源。
• 藥物回收計劃： 太平山國際青年商會和萬寧合作的『藥「勿」胡亂棄』計劃，提供一種安全且環保的方式處理未使用或過期的藥物。
  

  

• 與不需要的物質混合： 在將其丟棄之前，將藥物與不需要的物質（例如已用咖啡渣或貓砂）混合在密封容器中。這有助於防止誤用。
• 去除個人資訊：在處置藥物容器之前，去除或遮蔽任何個人資訊以保護隱私。

2. 過期藥物怎處理？

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改善藥物安全

1. 技術

電子健康記錄 - 醫健通 (eHealth)

• 電子健康記錄（eHR）是病人健康記錄的電子版本，提供有關病人病歷、斷診、藥物和治療計劃的全面實時資訊。
• 通過提供準確和及時的病人資訊，它改善了藥物安全，使醫療提供者能夠做出更明智的決策。
• 它通過eHR系統增進了醫療提供者之間的溝通，包括藥劑師，在持續護理和藥物管理方面發揮了作用。

電子處方系統

• 電子處方系統允許專業醫護人員電子輸入藥物訂單，減少與手寫和轉錄相關的錯誤。
• 內建的數據庫使系統能夠在處方時識別和標記潛在的藥物相互作用和過敏反應，從而提高藥物安全性。
• 可以防止一些潛在的錯誤，如重覆治療。

單劑量包裝機

• 單劑量包裝機是一種自動化系統，可以將病人的藥物個別包裝成單劑。
• 每劑都封裝在一個膠囊包或袋中，上面清楚標有基本資訊。
• 優勢：
  • 精確的劑量
  • 藥物識別
  • 藥物依從性增強
  • 流暢的藥物分發

(Swisslog Inspire, n.d.)

條碼藥物管理（BCMA）

• BCMA是一種技術，涉及掃描藥物條碼和病人手腕上的條碼，以確保藥物管理的「五對」 正確的病人、正確的藥物、正確的劑量、正確的途徑和正確的時間。
• 這項技術通過在床邊驗證藥物的準確性，減少了藥物管理錯誤。
• BCMA系統通常在醫院和長期護理機構中使用，通過電子記錄每次派藥來提高文件證據的準確性。

藥物管理應用程式（例如HAGo）

• 藥物管理應用程式包括專為幫助病人有效管理其藥物的流動應用程序。
• 它們保存個人健康記錄，包括藥物清單和劑量，可以與醫療提供者共享。
• 這些應用程式可能會向用戶的智能手機發送藥物提醒和通知，以確保他們按處方使用藥物。
• 藥物管理應用程式還可以提供教育資源和藥物相互作用資訊。

2. 藥物配送服務

• 藥物配送是指將處方藥物交付給病人的過程，通常是送到他們的家中、長期護理機構或其他遠程地點。
• 尤其在COVID-19大流行期間，它變得非常重要，因為它減少了病人親訪醫院和藥房的需要，確保病人的安全。
  • 提高依從性： 藥物配送服務確保病人有持續供應他們所需的藥物，減少漏服和與藥物相關的錯誤的風險。
  • 減少親自接觸： 在像大流行病這樣的公共衛生危機中，藥物配送減少了病人親訪醫院/藥房的需求，減低了他們接觸潛在感染源的風險。
  • 改善藥物可及性： 藥物配送幫助病人，特別是行動不便的病人更容易獲得他們的處方藥物，通過減少藥物管理的風險來提高藥物安全性。
  • 藥物準確性： 在醫療機構中用於藥物配送的自動處方分發機可以減少人為錯誤，確保將準確的藥物劑量交付給病人。
  • 病人方便性： 將藥物送到門口的便利性可能會提高病人的藥物依從性，從而提高藥物安全性。

3. 遙距藥劑師服務

• 遙距藥劑師服務涉及藉助電信技術，通過遙距方式由藥劑師提供藥學服務。
  • 藥物檢視： 通過遙距藥劑師服務，藥劑師可以遙距檢視病人的藥物療程，確保處方藥物的適當性，把藥物相關的問題的風險減至最小。
  • 藥物諮詢： 藥劑師可以通過遙距藥劑師服務向病人提供藥物諮詢，教育他們有關藥物使用、可能的副作用和正確的用藥方式，這有助於通過促進正確的藥物使用來提高藥物安全性。
  • 專業知識的可及性： 遙距藥劑師服務確保即使在偏遠或服務不足的地區，病人也能夠獲得專業的藥學護理，減少由於缺乏藥學服務而引起的藥物錯誤的風險。
  • 及時干預： 遙距藥劑師服務促使藥劑師在潛在的藥物問題，如不良反應或相互作用等情況下，能夠及時進行干預，有助於提高藥物安全性。
  • 持續護理： 接受遙距藥劑師服務的病人受益於與藥劑師的定期交流，這可能會提高藥物依從性並提高病人安全性。

4. 基層醫療資源

社區藥房和藥劑師

• 社區藥劑師是醫療團隊中不可或缺的成員，在社區中促進藥物安全方面發揮著至關重要的作用。
• 他們的服務不僅僅限於配藥；他們通常是可靠的醫療專業人員，提供關鍵服務以提高藥物安全性。
• 香港的社區連鎖藥局包括萬寧和屈臣氏。還有非政府組織的藥局，如：
  • 醫護行社區藥房 Health In Action Community Pharmacy
  • 樂善堂社區藥房 Lok Sin Tong Community Pharmacy
  • 惠澤社區藥房 St. James' Settlement Philanthropic Community Pharmacy
  • 良躍社區藥房 A-Lively Community Pharmacy
  • 慈惠社區藥房 H.K.S.K.H.Lady MacLehose Community Pharmacy
  • 配安心藥房 SafeMed Dispensary
  • 康盈坊社區藥房 Health Union Community Pharmacy
  • 仁愛堂鄭丁港善心藥物中心
• 社區藥房提供的服務
  • 藥物諮詢： 社區藥劑師提供個人化的藥物諮詢，確保病人了解他們的藥物，包括正確的劑量、用藥方式、潛在的副作用和相互作用。
  • 藥物檢視： 藥劑師進行藥物檢視，以識別和處理藥物問題，例如藥物相互作用、重覆使用和潛在不良反應。
    他們還旨在優化藥物療程，特別是對於慢性疾病病人，以提高藥物安全性。
  • 依從性支援： 藥劑師透過辨識障礙並提出策略來幫助提高病人的依從性。
  • 免疫接種： 社區藥劑師可以提供疫苗接種，透過預防與藥物相關的疾病來促進公共健康。
  • 非處方藥物指導： 他們提供有關非處方藥物和膳食補充劑安全使用的建議。
  • 健康教育： 社區藥劑師向病人提供有關健康和與藥物相關的主題教育，進一步促進藥物安全性。

支援小組

支援小組為病人提供了一個平台，分享他們的經驗、挑戰以及管理病情和藥物的策略。

協作護理模型與共同護理

香港醫院藥劑師學會 (SHPHK)

• SHPHK 提供最新的藥物資料和不同健康主題的討論。
• 藥物教育資源中心(DERC)也出版文章，對大眾進行一些常用藥物和疫苗的教育。

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用藥安全技術挑戰

• 整合挑戰： 實施藥物安全技術，例如eHR 或BCMA 系統，在技術上可能較複雜且成本高昂。
• 使用者採用： 確保醫療保健提供者和員工熟練使用這些技術可能是一項重大挑戰。
• 資料安全問題： 保護病患資訊和資料至關重要，但由於網路安全威脅不斷變化，可能會面臨挑戰。

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病人參與的挑戰和局限性

• 健康素養： 某些健康素養較低的病人可能會錯誤理解用藥的指示。
• 文化和語言障礙： 來自不同文化背景的病人可能會面對語言障礙，因此難以理解用藥說明。
• 社會經濟因素： 面臨經濟困難的病人可能難以負擔藥物費用，導致不依從性和藥物相關問題。

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結論

• 正確儲存藥物對於維持藥物效力和確保病人安全至關重要。
• 病人應閱讀並遵循藥物標籤上的儲存說明，如有疑問，請諮詢藥劑師或醫護專業人員。
• 智慧科技解決方案的使用和社區參與對於更安全、更有效的醫療保健系統至關重要。
• 基層醫療提供者和社區資源之間的合作可以促進可持續的藥物護理和更好的健康結果。

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參考資料

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- 第三章完結-

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第一章

第二章

第三章

工作坊

認識長者服藥注意要點

腦退化症照顧技巧篇

藥物失誤

體弱長者的家居護理