第二章 药物管理案例研究

在这一章节中，我们将透过一些案例研究讨论以下项目的药物管理：

常见的药物问题 不良药物反应（ADRs） 药物与药物相互作用（可以是药物动力学或药物效力学） 改善药物方案和依从性的策略 院舍的药物失误 在认知障碍症病人中药物管理的考虑

让我们开始吧！

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常见的药物问题

不良药物反应（ADRs）

案例1

• 一位74岁女士，独居，由女佣照顾。
• 病史：长期失眠、高血压、高血脂、轻微中风。
• 因尿道感染伴随发烧入院。
• 检查：白细胞23，肌酸酐140（基线90），尿液种菌培养出大肠杆菌。
• 医嘱：开始使用Augmentin IV、禁食、停止所有口服药物。
• 第2天退烧。

然而，这位女士在入院第3天出现急性混乱（谵妄）。

• 进一步评估：无中枢神经系统体徵，无颈部僵硬。
• 广泛的检查基本上正常。
  • 头部CT正常
  • 血液检查–白细胞下降到10
  • 肌酸酐100
• 用药史：
  • Amlodipine 10毫克每天
  • Lipitor 10毫克每天
  • Aspirin 80毫克每天
  • 10年来每晚服用15片非处方的Zopiclone
  • 银杏
• 没有服用中药。

你能猜到原因吗？

答案是 Zopiclone 戒断症状。

• 诊断：Zopiclone戒断症状，伴有谵妄。
• 治疗：恢復使用Zopiclone并逐渐减量 ➜ 谵妄消退。

进一步的资讯：

需要学到的知识

• 小心留意用药史。
• 如果突然停止某些药物（例如对中枢神经系统起作用的药物），可能会出现戒断症状。
• 需要高度怀疑。

案例2

• 一位90岁女士，卧床，日常生活能力依赖，临床衰弱指标7分。
• 病史：髋部骨折和椎骨塌陷的病史、食道炎和裂孔疝气、认知障碍症。
• 用药史：
  • Denosumab每6个月一次皮下注射
  • Calcichew每天1片
  • Lansoprazole每天15毫克
  • Senokot每天15毫克晚上需要时服
• 因尿道感染入院。
• 用抗生素治疗，但出现併发呕吐出咖啡状物 ➜ Lansoprazole增至每天30毫克。
• 出现便秘 ➜ 停止Calcichew。
• 出院后：
  • Lanzoprazole每天30毫克
  • Senokot每天15毫克晚上需要时服
  • Denosumab每6个月一次皮下注射
• 複诊：
  • 她没有呻诉不适。
  • 到了下一次複诊，需要再次检查肝肾功能和骨代谢。

• 诊断：接受Denosumab注射的病人由于肾功能受损并停止钙补充剂而引起的低钙血症。

需要学到的知识

Denosumab和低钙血症

• 低钙血症是Denosumab的一种已知副作用。
  • Denosumab通过抑制破骨细胞对骨钙的再吸收，减少从骨骼进入血流的钙，从而引起低钙血症。
  • 风险因素：
    • 肾功能损害
    • 维生素D缺乏
    • 缺乏预防性钙和/或维生素D补充

案例3

• 78岁男性。
• 过去的健康状况：前列腺增生、高血压、糖尿病。
• 用药史：
  • Terazosin
  • Amlodipine
  • Metformin
• 患有流感，伴有咳嗽、发烧、鼻塞、流鼻涕。
• 看过家庭医生 ➜ 给予Panadol、Piriton、鼻腔扩张药。
• 出现腹胀和排尿困难已一天，持续少量尿液漏出。
• 诊断：急性尿潴留伴有溢出性尿失禁，但为什麽？
• 原因：最近使用抗组织胺和鼻腔扩张剂。

需要学到的知识

重要的药物与疾病相互作用的例子

案例4

• 76岁的女士因高尿酸血症从门诊部医生那里领取了Allopurinol（别嘌醇）的处方。
• 然而，她在服用该药物一个月后开始出现严重的副作用，包括头部肿胀、发烧和过敏反应，如皮疹。
• 最终恶化为「毒性表皮坏死」，皮肤溃烂，犹如严重烧伤。
• 两个月后病逝。

你可以阅读此本地的新闻以供参考。

需要学到的知识

• Carbamazepine (Tegretol) - 另一种在处方前也需要检查HLA的药物。
  • 美国食品药物管理局（FDA）建议所有亚洲人服用卡马西平应检查HLA 1502，因为有引起史蒂芬强森症候群（SJS）和毒性表皮坏死（TEN）风险。

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药物与药物相互作用
（可以是药物动力学或药物效力学）

药物动力学性质的药物与药物相互作用

• 一种药物对另一种药物的吸收、分佈、代谢或排出的影响。
• 相互作用 → 改变血清药物浓度 → 改变临床反应。
• 最频繁的药代动力学药物与药物相互作用涉及肝脏经Cytochrome P450（CYP）的多种异构酶和药物运输蛋白，例如P-糖蛋白。

影响肝脏细胞色素P450异构酶的药物

通过其他药物诱导一种药物的代谢

通过其他药物抑制一种药物的代谢

案例1

• 60岁女士。
• 病史：双瓣膜替换，多年来一直服用华法林，心脏科医生的目标是凝血指数在2.5到3之间。
• 用药史：Lasix，Slow K，Diltiazem
• 出现喉咙痛两天，扁桃腺上有浓浓的白色分泌物，发烧。
• 看过GP ➜ 给予Paracetamol，止咳药水，azithromycin– 5天疗程。
• 第二天早上发现有鼻出血和瘀伤。

你知道为什麽吗？

• 血液检验：
  • INR >5
  • 血小板数量正常
  • 血红蛋白由12下降到9 g/dl
• 诊断：Macrolides antibiotics与Warfarin之间的药物相互作用导致华法林药效过量。

需要学到的知识

Warfarin和Macrolides antibiotics

• Macrolides antibiotics的例子包括（azithromycin、clarithromycin和erythromycin）。
• Macrolides antibiotics会降低Warfarin的代谢和清除能力，导致Warfarin水平和药效上升，引致出血。

案例2

• 70岁男性。
• 已知高血压、冠心病、糖尿病和肾功能受损（肌酸酐基准值约100）。
• 因心脏衰竭入院。
• 检查结果：
  • BNP 5000
  • 超声心动图显示心衰（射血分数35%）。
• 接受Lasix、Slow K、Acertil、Aldactone、 Metaprolol Zok和 Aspirin治疗。
• 3天后出院，3週后在门诊複诊。
• 病人没有任何不适。
• 重複进行血液检验，显示血钾值6.5，肌酸酐120（血液检验未溶血）。
• 心电图显示突出的T波。





• 诊断和治疗：
  • Aldactone和ACE抑制剂之间的相互作用。
  • Slow K补充剂 ➜ 导致严重高血钾。
• 病人被紧急入院以纠正高血钾。

需要学习的知识

ACE抑制剂和Aldactone

• ACE抑制剂（例如Acertil、Lisinopril、Ramipril、Enalapril等）与Spironolactone（Aldactone）之间存在相互作用。
• 两者都具有增加血钾的效果。
• 因此，在一起使用时，可能会出现非常高的血钾水平。
• 需要密切监测血钾值。

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改善药物方案和依从性的策略

案例1

• 80岁男性，使用拐杖行走，独居。
• 病史：高血压、高血脂、认知障碍症、糖尿病、帕金森症、前列腺增生。
• 就诊于不同的私家医生，使用药物如下：
  • Aspirin 80毫克，每日一次
  • Diamicron 早上服80毫克，晚上服40毫克
  • Metformin 250毫克，每日三次
  • Amlodipine 5毫克，每日两次
  • Prazosin 1毫克，每日三次
  • Sinemet 25/100，每日四次半粒
  • Artane 1毫克，每日两次
  • Lipitor 10毫克，睡前服用
• 病人因高血糖（血糖测试>20）、倦怠和多尿入院。
• 血液检验显示糖化血红蛋白9.5％，空腹血糖12。
• 病人说他经常忘记服药，尤其是那些需要每天服用超过两次的药物。
• 他的认知功能很差，MoCA得分为5/30（认知障碍症范围）。
• 没有人可以监督他服药。
• 向老人科医生进行了谘询。

如果您是老人科医生，您会採取什麽行动：
让我们考虑药物检讨以简化药物治疗、转介社区服务和使用药物工具！

• 进行药物检讨，将服药次数限制在每天一次和每天两次。
  如何修改药物治疗方案以提高依从性的例子：
  

  

• 病人被转介至支援长者离院综合服务（ICDS）计划，由个案经理进行家访，以监测他的服药依从性。
• ICDS个案经理为病人提供药盒，以增强依从性。

➜ 病人的服药依从性得到改善，糖尿病控制也变得令人满意。

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院舍的药物失误

案例1

• 90岁的女士，卧床，没有亲属，居住在一家没有社区老人评估小组（CGAT）的小型私人安老院。
• 病史：脑中风合併血管性认知障碍症、高血压、肾功能损害，但没有糖尿病病史。
• 临床衰弱指标8分。
• 吞咽困难，需要食用糊状食物。
• 因低血糖被送往急症医院（救护车上的血糖指数为1.5）。
• 立即给予D50注射剂，并在病房内维持葡萄糖输注以保持正常血糖水平3天。
• 毒理学检测显示血液中存在 gliclazide（Diamicron）。
• 再次审查病史 - 病人没有糖尿病，也没有服用任何糖尿病药物。
• 安老院中有其他病人正在使用糖尿病药物，但他们不是她的室友。
• 安老院工作人员否认给予该病人错误的药物。

你能猜到出现什麽问题吗？

• 经过彻底调查后的结果：
  • 安老院中用于研磨药片的研钵受到了汙染
    

    
    研磨药片的研钵

  • 很可能在研钵上留下了属于其他院友的Diamicron残留物。当工作人员研磨该院友的药片时，药物被前一院友的Diamicron残留物汙染。
  • 由于该院友食欲不振，少量Diamicron就可能导致明显的低血糖！
  • 低血糖通常需要至少几天才能改善，因为Diamicron在肾功能受损的老年病人中的半衰期较长。
• 病人低血糖在医院住了3天后最终缓解，出院返回安老院。
• CGAT护士对安老院的员工实施了审查并建议：
  • 购买更多的研钵，以确保每位院友都有自己的研钵。
  • 在研磨药物时使用纸张固定药物，以把研钵的汙染减至最低。员工必须确保在研磨其他院友的药片之前，研钵上没有药物残留。
• 结果
  • 在该安老院中不再发生药物汙染事件。
  • 将经验与其他RCHE分享，以避免在其他安老院中发生类似的错误。

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在认知障碍症病人的医药管理中的考虑

案例1

• 一位90岁的女士患有晚期认知障碍症、BPSD和妄想。她总是认为她的女儿想毒死她，因此拒绝服用口服药物。她患有帕金森症和阿尔茨海默症。她服用Sinemet 25/100毫克半片，每天两次，以及每天5毫克的donepezil。
• 与老人科医生讨论后，
  • 口服Sinemet和donepezil停止了。
  • PD药物更换为每天一次的rotigotine药贴。
  • Donepezil更换为每天一次的rivastigmine药贴。
• 病人接受了药贴的使用，没有药物不依从性。这也减轻了照顾者的压力，因为女儿不需要费力地给病人服用口服药物。

处理认知障碍症需要学习的知识：

• 我们需要瞭解每位认知障碍症病人的情况。
• 针对这些病人的药物管理问题需要个性化的方法。
• 如果病人适用，可以利用药贴途径。

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参考资料

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- 第二章完结 -

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第三章 药物安全

以下影片是有关药物使用的基本知识。你以前是否有这样的疑问？

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3. 认识药物标籤


4. 怎样才是空肚服药？


5. 全部药物都可以被切细或磨碎？


6. 忘记吃药怎麽办？


7. 食药要戒口吗？


8. 消炎药等于抗生素？


9. 购买药物注意事项


10. 食得越多保健品越好？

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药物的正确存放

一般来说，

• 将药物存放在阴凉乾燥的地方，远离直射阳光。
• 将药物放在原本的容器中，以保持正确的标籤和剂量资讯。
• 不要将不同的药物混合存放在同一个容器中。
• 将药物放在儿童和宠物无法触及的地方，以防止意外吞嚥。
• 不要将药物存放在浴室或厨房中，因为那里的温度和湿度会波动。
• 不要将药物放在汽车中。

1. 药物要放雪柜吗

温度考虑

• 一些药物对温度变化敏感；检查标籤或谘询你的药剂师以瞭解特定的要求。
• 如有指示，应将药物放入冰箱，但除非另有指定，不要冷冻。
• 极端的温度（高温和低温）可能会影响药物的稳定性。

➜ 不正确的存储可能导致：丧失治疗效果/不良反应。

光敏感药物

• 光线可能会使一些药物氧化、水解并失去功效。这种损失可以透过避免光线来大大减少。
• 例子：
  • 四环素类抗生素： 四环素类抗生素，包括多西环素和四环素，对光降解非常敏感。暴露于光线下，它们可能变得不太有效，使其难以治疗感染。
  • 异维A酸： 异维A酸是治疗严重痤疮的药物。它对光非常敏感，应该存放在黑暗的容器或包装中，以防止降解。
  • 硝酸甘油： 硝酸甘油用于治疗心绞痛（胸痛）和心脏疾病。它存放在黑暗的容器中，因为暴露于光线会使药物失去功效。
• 光敏感药物的存放建议
  • 遵循药物标籤上提供的存储指示。
  • 保持光敏感药物在其原本的包装中，因为它是设计用来保护它们避免暴露于光线。
  • 在阴凉、乾燥且黑暗的地方存放这些药物。医药柜或抽屉通常是一个合适的地方。
  • 如果怀疑光引起的分解，检查药物的外观并谘询你的药剂师。

特定药物的存放

• 胰岛素：
  • 未开封的胰岛素应存放在雪柜中，直到过期日；
  • 开封的胰岛素应存放在雪柜或室温下，在28天内使用。

• 眼药水：
  • 存放在阴凉处，有些可能在开封后需要冷藏。

• 口服液体/药水：
  • 有些可能需要冷藏；其他可以存放在室温下。

• 吸入器：
  • 远离直接热源或阳光。

儿童安全用药

• 使用儿童防护瓶盖： 这些瓶盖设计年幼的儿童难以打开，减少意外吞嚥的风险。
• 锁定式药物贮藏柜： 考虑在家中安装可锁定的药物贮藏柜，特别是在浴室中。
• 高架或高处存放： 将药物存放在高架或儿童难以触及的地方。
• 教育儿童： 教育年长的儿童有关药物的潜在危险，以及在未有监督下不服用药物的重要性。

Reference: "Medicine Safety: A Key Part of Child-proofing Your Home", Safe Kids Worldwide 2019

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药物的有效期限

影响药物有效期的因素

• 化学稳定性： 药物会随着时间的推移而降解，这可能导致效力下降。这种降解受到活性成分的化学稳定性的影响。
• 包装： 包装的类型以及它的密封程度以避开湿气、光线和空气在保持药物功效的时间上起着重要作用。
• 存储条件： 药物存储在正确的状况下更有可能保持更长的时间。暴露于高温、湿度和光线可能会加速降解。

辨识过期药物

• 检查有效期限： 有效期限印在药物包装上。它表示製造商保证药物完全有效和安全的日期。
• 观察外观变化： 一些药物在过期时可能会变色、变质或散发异味。任何明显的变化可能表明该药物不再安全或有效。
• 谘询药剂师： 如果你对药物的状态不确定，请谘询你的药剂师。他们可以提供指导，并评估药物是否仍然可以安全使用。

安全处理药物

• 不要冲掉： 避免将药物冲入马桶或下水道。这可能会汙染水源。
• 药物回收计划： 太平山国际青年商会和万宁合作的『药「勿」胡乱弃』计划，提供一种安全且环保的方式处理未使用或过期的药物。
  

  

• 与不需要的物质混合： 在将其丢弃之前，将药物与不需要的物质（例如已用咖啡渣或猫砂）混合在密封容器中。这有助于防止误用。
• 去除个人资讯：在处置药物容器之前，去除或遮蔽任何个人资讯以保护隐私。

2. 过期药物怎处理？

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改善药物安全

1. 技术

电子健康记录 - 医健通 (eHealth)

• 电子健康记录（eHR）是病人健康记录的电子版本，提供有关病人病历、断诊、药物和治疗计划的全面实时资讯。
• 通过提供准确和及时的病人资讯，它改善了药物安全，使医疗提供者能够做出更明智的决策。
• 它通过eHR系统增进了医疗提供者之间的沟通，包括药剂师，在持续护理和药物管理方面发挥了作用。

电子处方系统

• 电子处方系统允许专业医护人员电子输入药物订单，减少与手写和转录相关的错误。
• 内建的数据库使系统能够在处方时识别和标记潜在的药物相互作用和过敏反应，从而提高药物安全性。
• 可以防止一些潜在的错误，如重复治疗。

单剂量包装机

• 单剂量包装机是一种自动化系统，可以将病人的药物个别包装成单剂。
• 每剂都封装在一个胶囊包或袋中，上面清楚标有基本资讯。
• 优势：
  • 精确的剂量
  • 药物识别
  • 药物依从性增强
  • 流畅的药物分发

(Swisslog Inspire, n.d.)

条码药物管理（BCMA）

• BCMA是一种技术，涉及扫描药物条码和病人手腕上的条码，以确保药物管理的「五对」 正确的病人、正确的药物、正确的剂量、正确的途径和正确的时间。
• 这项技术通过在床边验证药物的准确性，减少了药物管理错误。
• BCMA系统通常在医院和长期护理机构中使用，通过电子记录每次派药来提高文件证据的准确性。

药物管理应用程式（例如HAGo）

• 药物管理应用程式包括专为帮助病人有效管理其药物的流动应用程序。
• 它们保存个人健康记录，包括药物清单和剂量，可以与医疗提供者共享。
• 这些应用程式可能会向用户的智能手机发送药物提醒和通知，以确保他们按处方使用药物。
• 药物管理应用程式还可以提供教育资源和药物相互作用资讯。

2. 药物配送服务

• 药物配送是指将处方药物交付给病人的过程，通常是送到他们的家中、长期护理机构或其他远程地点。
• 尤其在COVID-19大流行期间，它变得非常重要，因为它减少了病人亲访医院和药房的需要，确保病人的安全。
  • 提高依从性： 药物配送服务确保病人有持续供应他们所需的药物，减少漏服和与药物相关的错误的风险。
  • 减少亲自接触： 在像大流行病这样的公共卫生危机中，药物配送减少了病人亲访医院/药房的需求，减低了他们接触潜在感染源的风险。
  • 改善药物可及性： 药物配送帮助病人，特别是行动不便的病人更容易获得他们的处方药物，通过减少药物管理的风险来提高药物安全性。
  • 药物准确性： 在医疗机构中用于药物配送的自动处方分发机可以减少人为错误，确保将准确的药物剂量交付给病人。
  • 病人方便性： 将药物送到门口的便利性可能会提高病人的药物依从性，从而提高药物安全性。

3. 遥距药剂师服务

• 遥距药剂师服务涉及藉助电信技术，通过遥距方式由药剂师提供药学服务。
  • 药物检视： 通过遥距药剂师服务，药剂师可以遥距检视病人的药物疗程，确保处方药物的适当性，把药物相关的问题的风险减至最小。
  • 药物谘询： 药剂师可以通过遥距药剂师服务向病人提供药物谘询，教育他们有关药物使用、可能的副作用和正确的用药方式，这有助于通过促进正确的药物使用来提高药物安全性。
  • 专业知识的可及性： 遥距药剂师服务确保即使在偏远或服务不足的地区，病人也能够获得专业的药学护理，减少由于缺乏药学服务而引起的药物错误的风险。
  • 及时干预： 遥距药剂师服务促使药剂师在潜在的药物问题，如不良反应或相互作用等情况下，能够及时进行干预，有助于提高药物安全性。
  • 持续护理： 接受遥距药剂师服务的病人受益于与药剂师的定期交流，这可能会提高药物依从性并提高病人安全性。

4. 基层医疗资源

社区药房和药剂师

• 社区药剂师是医疗团队中不可或缺的成员，在社区中促进药物安全方面发挥着至关重要的作用。
• 他们的服务不仅仅限于配药；他们通常是可靠的医疗专业人员，提供关键服务以提高药物安全性。
• 香港的社区连锁药局包括万宁和屈臣氏。还有非政府组织的药局，如：
  • 医护行社区药房 Health In Action Community Pharmacy
  • 乐善堂社区药房 Lok Sin Tong Community Pharmacy
  • 惠泽社区药房 St. James' Settlement Philanthropic Community Pharmacy
  • 良跃社区药房 A-Lively Community Pharmacy
  • 慈惠社区药房 H.K.S.K.H.Lady MacLehose Community Pharmacy
  • 配安心药房 SafeMed Dispensary
  • 康盈坊社区药房 Health Union Community Pharmacy
  • 仁爱堂郑丁港善心药物中心
• 社区药房提供的服务
  • 药物谘询： 社区药剂师提供个人化的药物谘询，确保病人了解他们的药物，包括正确的剂量、用药方式、潜在的副作用和相互作用。
  • 药物检视： 药剂师进行药物检视，以识别和处理药物问题，例如药物相互作用、重复使用和潜在不良反应。
    他们还旨在优化药物疗程，特别是对于慢性疾病病人，以提高药物安全性。
  • 依从性支援： 药剂师透过辨识障碍并提出策略来帮助提高病人的依从性。
  • 免疫接种： 社区药剂师可以提供疫苗接种，透过预防与药物相关的疾病来促进公共健康。
  • 非处方药物指导： 他们提供有关非处方药物和膳食补充剂安全使用的建议。
  • 健康教育： 社区药剂师向病人提供有关健康和与药物相关的主题教育，进一步促进药物安全性。

支援小组

支援小组为病人提供了一个平台，分享他们的经验、挑战以及管理病情和药物的策略。

协作护理模型与共同护理

香港医院药剂师学会 (SHPHK)

• SHPHK 提供最新的药物资料和不同健康主题的讨论。
• 药物教育资源中心(DERC)也出版文章，对大众进行一些常用药物和疫苗的教育。

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用药安全技术挑战

• 整合挑战： 实施药物安全技术，例如eHR 或BCMA 系统，在技术上可能较複杂且成本高昂。
• 使用者採用： 确保医疗保健提供者和员工熟练使用这些技术可能是一项重大挑战。
• 资料安全问题： 保护病患资讯和资料至关重要，但由于网路安全威胁不断变化，可能会面临挑战。

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病人参与的挑战和局限性

• 健康素养： 某些健康素养较低的病人可能会错误理解用药的指示。
• 文化和语言障碍： 来自不同文化背景的病人可能会面对语言障碍，因此难以理解用药说明。
• 社会经济因素： 面临经济困难的病人可能难以负担药物费用，导致不依从性和药物相关问题。

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结论

• 正确储存药物对于维持药物效力和确保病人安全至关重要。
• 病人应阅读并遵循药物标籤上的储存说明，如有疑问，请谘询药剂师或医护专业人员。
• 智慧科技解决方案的使用和社区参与对于更安全、更有效的医疗保健系统至关重要。
• 基层医疗提供者和社区资源之间的合作可以促进可持续的药物护理和更好的健康结果。

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参考资料

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- 第三章完结-

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第一章

第二章

第三章

工作坊

认识长者服药注意要点

脑退化症照顾技巧篇

药物失误

体弱长者的家居护理